近20年来，由于薄层液基细胞学技术、子宫颈细胞学Bethesda （TBS）报告系统及杂交捕获（HCII）检测人乳头状瘤病毒（HPV）等先进方法的引入，使宫颈上皮内瘤变的诊断水平有了很大提高。在诊断上，一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，即按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）—阴道镜检查－宫颈活检/颈管诊刮（ECC）的步骤进行诊断。在治疗，也应遵循个体化原则。宫颈上皮内瘤变的治疗方法包括了观察随诊、冷冻、激光、电凝、环形电切术、宫颈锥切术、子宫切除以及药物、光动力学治疗等诸多方法，如何规范合理的选择宫颈上皮内瘤变的治疗是临床上既常见，又非常重要的问题。治疗方法的选择要根据病变的级别、病变范围、患者年龄、婚育状况、随诊条件以及技术设备等因素综合考虑。不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。

1、随诊观察（follow-up）：如果应用得当，随诊观察是一个既合理又明智的治疗。对于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）的患者，均应进行HPV

检测，若高危型HPV检测为阴性，患者可以随诊观察，半年和一年要复查宫颈细胞学检查对于宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变（CINV）Ⅰ级是否进行治疗，意见不一。绝大部分学者认为，由于CINⅠ有高达60%以上的自然逆转率，若这些患者不合并高危型HPV感染，如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。但是，也有部分学者认为阴道镜多点活检诊断为CIN Ⅰ，并不能完全除外CIN Ⅱ、CIN Ⅲ的存在。有研究表明，对阴道镜多点活检诊断为CINⅠ的患者进行宫颈环形电切术（LEEP）治疗，在切除的标本中发现CIN Ⅱ和CIN Ⅲ病变者高达55%。此外，尽管大多数CINⅠ可以自然逆转，但是，也有11%的患者可进展为原位癌。因此，他们认为不论CIN级别及其与HPV检测的关系如何，对病理确诊的CIN患者均应进行治疗。然而，2001年由专家委员会制定的指南（The 2001 Consensus Guidelines）明确指出，鉴于绝大多数CIN Ⅰ患者在不治疗的情况下可以自然逆转，推荐的处理方案就是观察随诊，在6个月和12个月时复查宫颈细胞学，或者在12个月后进行HPV检测。在随诊过程中，如果细胞学检查发现ASC以上的病变或者HPV检测阳性，患者应进行阴道镜检查。

2、冷冻治疗（cryotherapy）：自从1967年Crisp等介绍该方法治疗CIN以来，在上世纪80年代，曾和激光治疗一起作为CIN治疗的常用方法。文献也报道采用冷冻法治疗不同级别的CIN（CINⅠ～Ⅲ）患者，治疗效果随CIN级别的增加而下降，总体估计治愈率约为84％^[1,2]。冷冻治疗效果除与CIN级别有关外，还与宫颈病变的部位（颈管内或宫颈外口）、范围及深度等相关。治疗指征：一般认为冷冻治疗适于经过阴道镜下活检证实为CIN Ⅰ～Ⅱ，且病变局限于宫颈外口的患者。对宫颈管诊刮（ECC）阳性的患者，即使属CIN Ⅱ级，也不宜进行冷冻治疗，治愈率仅为78％。冷冻治疗的优点是：若患者选用适当，疗效肯定；操作简单、费用较低；与激光治疗相比，患者没有明显的疼痛感和出血，不需要额外的设备吸除治疗过程中产生的难闻的气味和可能对健康不利的激光烟柱等。冷冻治疗的主要缺点是不能保留组织标本，治疗的精确性不高，在治疗过程中需破坏组织的确切量难以把握。对凹突不平的病灶面和探头（probe）难以完全接触的病灶，很难采用冷冻治疗，而激光治疗可解决这些问题。

3、激光治疗（Laser therapy）：激光治疗包括激光汽化（laser vaporization）和激光锥切（laser conization）2种方法。治疗时采用的触媒常为CO₂，但也有采用Nd-YAG。激光汽化不但适用于宫颈湿疣、宫颈糜烂等患者，也可用于CIN Ⅰ和CIN Ⅱ的治疗，但需排除妊娠和ECC阳性，患者治疗前必须经过满意的阴道镜检查和宫颈活检证实诊断。对于ECC阳性、阴道镜检不满意、CIN面积大不宜做激光汽化和CIN Ⅲ的患者，可考虑采用激光锥切治疗。Higgins等^[3]报道激光汽化治疗失败的病例70％以上为CIN Ⅲ或宫颈有3个以上象限部位受累患者，对于这样患者不宜选用激光汽化治疗。激光治疗常在门诊进行，操作简便、疗效肯定、组织愈合快。但汽化治疗同冷冻治疗一样不能保留组织标本，治疗时可能对操作者有不利影响（如难闻的___________________________________________________

作者单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科

烟味及眼睛损伤等），患者常有明显疼痛，术中及术后出血发生相对较多。此外，因为激光治疗烧灼组织较深，会对组织病理诊断造成不利的影响，尤其干扰对切缘是否干净的判断。因此，近年来CIN3级患者已很少采用激光锥切治疗，而改用冷刀锥切（cold knife conization,CKC）或环形电切锥切治疗（loop electrosurgical excision procedure cone,LEEP Cone）。

4、电凝治疗（electrocoagulation diathermy）：同冷冻、激光汽化等方法一样，电凝也是一种对局部组织细胞进行破坏的治疗，主要适用于CINⅠ～Ⅱ级的患者。该方法操作简便迅速，对医护人员无伤害，治疗并发症少，且各种形状的电极可适用于不同轮廓与形状的宫颈，治疗可达宫颈管内。但该法最大的缺点同样是不能保留组织，进行病理学检查，因此在不能完全除外浸润癌之前，不宜行宫颈电凝治疗。宫颈电凝治疗在欧洲及澳大利亚等地区采用较多，国内应用较少。

5、LEEP：LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法。LEEP既可作为宫颈病变的诊断方法也可用作治疗的手段。LEEP作为诊断方法的指征：（1）细胞学为意义不明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）或不典型腺细胞（AGC），阴道镜检查无明显异常者；（2）细胞学或阴道镜检查怀疑高度鳞状上皮内病变（HSIL）；（3）阴道镜检查不满意，细胞学异常者。LEEP作为治疗的指征：（1）阴道镜和活检证实的CINⅠ级呈持续状态，无随诊条件；（2）CINⅠ级伴高危型HPV感染者；（3）CIN Ⅱ级患者；（4）部分CIN Ⅲ级中的重度不典型增生者，但不包括原位癌。对于CIN合并妊娠、免疫缺陷性疾病、宫颈解剖结构异常、阴道炎症等均不适合行LEEP治疗。LEEP治疗鳞状上皮内病变（SIL）的成功率达91％~98％，治疗CIN的治愈率为89.4%~93.3%，1次LEEP术后CIN复发率为3.4%~9.0%^[4]。并发症的发生率为1.9%~14.1%，主要是治疗后出血，此外，也可发生感染、宫颈管粘连等。用LEEP进行宫颈手术，根据切除的组织不同，手术名称也有差异。通常所说的LEEP手术，就是用LEEP进行宫颈病灶的切除；而用LEEP进行宫颈移行带环形电切除，就称为LETZ手术（loop excision of the transformation zone,）或者谓宫颈移行带的大环形切除术（LLETZ）；用LEEP进行宫颈锥切手术就是LEEP Cone。对较为严重的宫颈瘤变患者可行LETZ 或用LEEP锥切，效果与冷刀锥切类似

LEEP治疗宫颈病变的优点是：不需住院，门诊手术，价廉方便，同时能达到诊断和治疗两个目的，而且切除组织可以送病理检查，通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。。但LEEP治疗也存在一些问题，如切除标本进行组织学检查时不易进行定位，热损伤可能会影响标本边缘组织的病理检查等。此外，对宫颈细胞学检查提示为高度宫颈上皮内病变（HSIL）且经阴道镜检查证实的患者，可采用LEEP进行边诊边治疗法（see and treat approach by leep）。该法优点为一次门诊检查就可应用LEEP完成诊断与治疗，送检标本优于宫颈多点活检。但其主要缺点是过度治疗率偏高^[5]。

7、宫颈锥切术（conization）：宫颈锥切是一个古老的妇科手术,已有近180年的历史。然而，随着锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用却越来越广泛,显示出它特有的临床价值。目前，宫颈锥切在诊断方面的指征为：(1)阴道镜无法看到病变的边界。(2)阴道镜未见鳞柱交界。(3)主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。(4)宫颈刮片为CINII级或CINIII级。(5)子宫颈管搔刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定者。(6)细胞学、阴道镜和活检检查结果不同。(7)细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌。(8)疑为子宫颈腺癌。只要有以上其一，都应行宫颈锥切进一步诊断。随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化，宫颈锥切的治疗作用越来越显示出重要性。宫颈锥切在治疗方面的指征为：(1)CIN3级。(2)宫颈原位鳞癌。(3)宫颈原位腺癌。(4)I a期宫颈癌。许多文献报道了早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累，均可以成功地用宫颈锥切进行治疗。当然，锥切并不能保证将病变部位完全切除干净，即使切缘干净的原位癌，随后进行子宫全切仍有证明为浸润性癌的报道。切缘阳性，宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素^[6]。因此，锥切的病理结果一定要注明这些决定因素的具体情况。为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm，锥切时要将鳞柱交界一并切除。

资料显示，使用冷刀（CKC）、激光和LEEP 对CIN3患者进行锥切治疗，总体治愈率和复发率无明显差异。CKC治疗有效率达90％～99.6％不等，术后CIN复发率与随诊时间长短、锥切标本边缘是否阴性等有关。CKC术后边缘阴性者复发率仅0.3%，而边缘阳性者复发率可达22％^[7]。宫颈锥切手术的并发症主要包括：（1）手术后出血；（2）子宫穿孔或子宫颈穿孔；（3）手术后盆腔感染：（4）子宫颈狭窄以及子宫颈机能不全。

8、子宫切除术：传统的观点认为，子宫切除术是治疗CIN Ⅲ和宫颈原位癌的常用方法。但近年的研究则表明子宫切除术治疗CIN Ⅲ和宫颈原位癌存在过度治疗的问题，而宫颈锥切手术是较为合理的治疗选择。Kang 等^[8]对101例仅进行LLETZ治疗，279例LLETZ后随之进行全子宫切除CIN Ⅲ患者进行对比研究，结果证明LLETZ和子宫全切治愈率无明显差异。针对原位癌，Kolstad等报对238例接受子宫切除患者进行了5～25年的追踪，结果原位癌复发率为1.2％（3/238），发展为侵润癌的患者为2.1%（5/238），与单用锥切治疗相比较，差异亦无统计学意义。因此，目前的观点认为，在宫颈上皮内瘤变治疗中，子宫切除术仅适用于：（1）已无生育要求的中老年CIN Ⅲ级患者；（2）已无生育要求的CIN Ⅲ级患者同时合并有子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病；（3）宫颈原位腺癌；（4）镜下早期浸润癌；（5）已完成生育的CIN Ⅲ级患者，宫颈锥切的标本中切缘未尽者。

9、药物治疗：治疗宫颈病变的药物大致分成3种类型：（1）免疫调节剂，如人重组γ－干扰素、β－干扰素、口服异维甲酸（保肤灵）、咪喹莫特（imiquimod）、伊斯卡多（Iscador QuS）和干扰能（Intron A）等。主要针对治疗HPV病毒感染导致的宫颈尖锐湿疣、CIN合并HPV感染等。干扰素可以导致宫颈局部快速而明显的郎罕氏细胞增加，从而导致HPV感染相关的CIN消退。Cazorla E等报道，39例经组织学证实的CIN I～II合并HPV（＋）的患者，接受干扰素治疗，初期治愈率达75％。咪喹莫特作为一种免疫调节剂能直接增强宿主细胞免疫能力，如产生细胞因子等，从而治疗HPV感染。（2）重组病毒疫苗，对HPV感染细胞产生特意性细胞毒作用，从而消除HPV感染和CIN。有人采用MVAE2重组病毒疫苗，治疗36例CIN I～II合并HPV(+)患者，其中34例病灶完全消除，2例由CINI II变为CIN I，50％患者治疗后HPV(-)，另外50％患者病毒负荷下降90％以上^[9]。（3）抗炎药物，通过消除生殖道原虫、霉菌和微生物而治疗与宫颈上皮内瘤变有关的炎症和HPV感染等。Zanoschi 等报道了一种叫Cervugid-ovules的药物治疗宫颈病变的效果，该药是将氯霉素、甲硝唑、制霉菌素及氢化可的松包埋在一种半合成脂肪中，不但对急慢性宫颈炎症有效，对宫颈细胞学异常者（包括6例ASCUS，41例LISIL，37例HSIL）有效。由于宫颈上皮内瘤变的药物治疗目前仍处于研究和试验阶段，临床价值还有待确定，不能推荐作为常规治疗。HPV疫苗的研究已显示出了良好的势头和前景，有望成为宫颈上皮内瘤变药物治疗的突破。

10、光动学治疗（PDT）：PDT是宫颈上皮内瘤变治疗的新的研究方向。最近Yamaguchi  等^[10]报道，105例CIN患者在静脉注射光卟啉48～60h后，接受波长为630nm、强度为100J/cm²的光疗。3个月后90％（94/105）治愈；剩余的11例在光疗后6个月又有9例治愈，仅3例复发需手术治疗，研究提示PDT对于CIN可能是一种有效而侵犯性小的治疗方法，同时可消除HPV感染。另有报道，11例CIN Ⅱ级合并HPV感染的患者接受光动力学合并5－ALA（δ－氨基－γ－酮戊酸）治疗，3个月后HPV清除率为73％，12个月时仅有1例为CINI复发，与冷刀锥切比较，二者在HPV清除率及复发率上差异均无统计学意义^[11]。而且，PDT治疗还具有靶向性，不导致宫颈正常细胞和间质损伤及随之可能发生的宫颈机能不全，治疗并发症也很少。因此认为，对部分CIN患者可选择性应用PDT，但具体使用的指证还未确定。由于PDT治疗CIN的相关研究尚少，而且无法得到组织标本进行病理诊断，其真正的临床价值有待进一步的临床观察和研究。